Informe sobre Políticas Públicas
Brasil: un modelo ante la crisis del SIDA
por Pascual Ortells | abril de 2003
El SIDA es la primera epidemia de la era de la globalización, y enfrentar la crisis del SIDA es un desafío para todas las sociedades. En América Latina, Brasil nos ofrece un modelo y nos brinda un ejemplo. ¿Cómo lo ha logrado? ¿Cuáles son los pilares del modelo? ¿Se puede exportar el modelo en otros países que enfrentan la crisis del SIDA?
El derecho al tratamiento
La 14° Conferencia Internacional del SIDA, celebrada en Barcelona en julio 2002, confirmó dos ideas sobre esta epidemia mundial. Una, que la cura para el VIH está todavía lejana; y dos, que se ha demostrado de sobra que los tratamientos actuales son efectivos.
El primer fármaco antirretroviral, el AZT o zidovudina, es fabricado desde 1985 por la empresa Wellcome con el nombre comercial de Retrovir. Durante años, éste fue el único medicamento que se usaba para contener la infección por VIH. En la actualidad, se administra en combinación con otros medicamentos. En el mercado mundial existen hoy otros seis fármacos que actúan como el AZT, pero el AZT y sus "primos" son apenas una parte de la gama de medicamentos antirretrovirales.
Todo esto significa que no es suficiente un solo medicamento para controlar la reproducción del VIH. Se requiere la combinación de dos, tres y hasta cuatro antirretrovirales, los famosos "cócteles." En términos médicos la terapia se denomina TARGA: Terapia Antirretroviral de Gran Actividad. Fue introducida en 1998 como la fórmula más adecuada para reducir la carga del virus a expresiones indetectables, lo que logra una muy aceptable calidad de vida en las personas que viven con la infección.
Los 15 mil científicos, autoridades gubernamentales, ejecutivos de la industria y activistas de todo el mundo participantes en la conferencia llegaron a la conclusión de que el acceso al tratamiento antirretroviral fue el principal reto en el combate al SIDA. En 2001, la Resolución 33/2001 de la 57° Sesión de la Comisión de Derechos Humanos de las Naciones Unidas declaró que el acceso a los medicamentos para el tratamiento del SIDA es un derecho humano. Hoy, sólo el 4% de los 36 millones de personas que viven con VIH en todo el mundo reciben medicamentos antirretrovirales.
Casi la mitad de las personas que reciben esta terapia antirretroviral en los países pobres son brasileñas. Es ésta la razón principal, aunque no la única, por la cual Brasil es hoy un ejemplo de país con políticas públicas de salud eficientes y solidarias en la respuesta al SIDA. Otros países del Sur con políticas ejemplares son Tailandia en Asia y Uganda en África. Estos tres países se encuentran entre los pocos que han conseguido detener y revertir entre su población la aparición de nuevas infecciones por VIH y han desarrollado programas de tratamiento y cuidado de las personas infectadas.
La audaz política brasileña: Un modelo para el Tercer Mundo
La agencia contra el SIDA de las Naciones Unidas (ONUSIDA) ha calculado que unas 600 mil personas, hombres y mujeres de diversas edades, viven con el VIH en Brasil. De ellas, 116 mil necesitan terapia antirretroviral y la reciben gratuitamente en el sistema de salud pública. El costo de la terapia antirretroviral en Brasil es de unos mil dólares por persona al año, la décima parte de lo que cuesta esta terapia en los países desarrollados.
Si existe una experiencia para demostrar que es posible el tratamiento universal de los afectados por el VIH en el Tercer Mundo, es, sin duda, el modelo brasileño. El gobierno de Brasil produce como genéricos ocho de los quince medicamentos que se utilizan en la terapia antirretroviral en el país, y los restantes siete medicamentos los compra en laboratorios del exterior a precios menores a los del mercado, gracias a acuerdos con las empresas. Desde hace años, se fabrican en el laboratorio estatal FAR-Manguinhos medicamentos genéricos a bajo costo, los de uso más frecuente para el tratamiento de la malaria, la tuberculosis, la lepra, la leishmaniasis o lepra de montaña y la hipertensión arterial. Llegado el momento, se incluyó en esta política gubernamental la producción de los medicamentos antirretrovirales genéricos contra el SIDA. La producción de antirretrovirales genéricos en Brasil inició antes de 1997, año en que el país aprobó una ley de protección a las patentes.
Aunque el programa gubernamental de acceso universal al tratamiento del SIDA no cubre el 100% de la demanda, los buenos resultados de la audaz política brasileña saltan a la vista: desde 1996, la tasa de mortalidad por SIDA ha descendido un 50% y se han reducido un 80% los ingresos hospitalarios por SIDA en el sistema de salud pública. Cada año que pasa, el gobierno gasta menos dinero en tratamientos relacionados con el SIDA, pese a que anualmente se incorporan al sistema de salud pública 15 mil nuevos pacientes. La tasa de infecciones por VIH en Brasil al inicio de la epidemia, en los años 80, era similar a la de Sudáfrica. En la actualidad, la tasa de Brasil es de apenas el 0.6% en la población adulta, mientras que la de Sudáfrica alcanzó ya el 25%.
Un mito quebrado y una propuesta comunitaria
Otro indicador del éxito del modelo brasileño es la adhesión al tratamiento. Para entender la trascendencia de "la adhesión al tratamiento" pensemos en la facilidad con que interrumpimos un tratamiento, apenas notamos alguna mejoría. Los médicos califican esta reacción como "falta de cumplimiento terapéutico." En el caso de la terapia antirretroviral la falla en la adhesión es fatal y puede ocasionar una drástica subida de la carga del virus en la sangre. Las terapias antirretrovirales consisten en tomar muchas pastillas diarias y de por vida. De modo que la adhesión al tratamiento constituye el talón de Aquiles de las terapias antirretrovirales.
Las tasas de adherencia en Brasil están entre el sesenta y el setenta por ciento, y se mantienen a lo largo de los años en niveles similares a los de Estados Unidos o Francia. Así, Brasil rompió el mito de que los países pobres no son capaces de tener, mucho menos de mantener una buena política de salud pública. El activista brasileño Veriano Terto señala que la clave está en que "cada vez más vamos involucrando a más personas seropositivas al incorporarlas como parte de la solución de la crisis llamada SIDA y de lo que significa el SIDA como fenómeno social. Ésta es también una manera de ver la adhesión no solamente como una cuestión individual, sino también como una cuestión política y comunitaria: saben que tomar medicamentos de manera correcta les va a traer no sólo un beneficio como individuos, sino como parte del colectivo de personas que está a su alrededor."
La fórmula: Una tradición de salud pública unida a la lucha social
El modelo de salud pública brasileño se ha mantenido a pesar de los planes de ajuste del FMI. La lucha por crear y defender el actual sistema de salud se remonta a los años 80.
La Constitución de Brasil establece el derecho a la vida y a la salud como un derecho colectivo y una responsabilidad del Estado. Terto explica, que "la existencia previa a nuestra lucha del modelo fue muy importante para que tuviéramos acceso a tratamiento. Nuestro sistema de salud habla de universalidad, de equidad y de integralidad. No es posible enfrentar el SIDA sólo con prevención. Tiene que haber una atención integral, con prevención y con asistencia." Para Roberto Paulo Teixeira, Coordinador del Programa Brasileño de SIDA, la importancia del modelo brasileño es que simboliza la imposición de los principios universales del derecho a la salud y a la vida. Esa tradición en salud fue un factor importante en la decisión del gobierno brasileño de fabricar antirretrovirales genéricos, a sabiendas de que esto lo llevaría a enfrentarse a las compañías farmacéuticas multinacionales.
Terto es coordinador de la Asociación Brasileña Interdisciplinario de SIDA (ABIA, por sus siglas en portugués), una organización pionera en América Latina en la movilización social para responder a los desafíos del SIDA con información, desarrollo de las políticas públicas y capacitación a personas que viven con VIH sobre sus derechos ciudadanos. Fue ésta la primera ONG que tuvo un presidente públicamente reconocido como seropositivo: Herbert de Souza, Betinho. Con sus escritos y su acción, Betinho transformó la visión sobre el SIDA. Ya en 1992 escribió: "El SIDA no es mortal. Mortales somos todos nosotros."
El éxito del programa nacional brasileño de lucha contra el SIDA se debe a su relación cercana con los movimientos sociales. El modelo de Brasil no habría sido posible sin un compromiso incondicional del gobierno. Pero la llegada a este compromiso surgió de la movilización de amplios sectores sociales del país que, desde finales de los años ochenta y a lo largo de los noventa libraron una dura batalla con el Estado, exigiéndole que el sistema de salud pública brindara el tratamiento con antirretrovirales, tal como ya lo hacía con otros medicamentos para otras enfermedades. Durante dos años consecutivos los grupos organizados en la lucha contra el SIDA salieron a las calles reclamando al Ministerio de Salud mayores recursos para medicamentos y otros insumos médicos, no sólo para el SIDA.
Previamente, la lucha se libraba también en los tribunales, defendiendo el derecho al tratamiento. La mayoría de los tribunales fallaron a favor de las personas con VIH que presentaron demandas.
En 1996, forzado por la presión del movimiento social, el gobierno brasileño decidió expandir a todo el país la fabricación de las versiones genéricas de los fármacos contra el SIDA. La decisión disgustó a los Estados Unidos, que denunció a Brasil ante la Organización Mundial del Comercio (OMC) por no respetar el acuerdo sobre Derechos de Propiedad Intelectual, los TRIPS (Trade-Related Intellectual Property Rights). La presión de la opinión pública internacional y del potente entramado de ONG de Brasil obligaron a Washington a retirar su demanda.
Desde entonces, los movimientos sociales han estado vigilando el derecho de tener libre acceso a tratamientos de calidad. En dos ocasiones, el Ministerio de Salud del Brasil advirtió que carecía de presupuesto para medicamentos contra el SIDA y otras enfermedades. En ambas, las presiones de las ONG lograron que el Ministerio de Hacienda facilitara el dinero. Teixeira afirma que el trabajo conjunto de las ONG con las personas viviendo con VIH es uno de los pilares de la política brasileña para el control de la epidemia. Al trabajar sobre el terreno, las ONG garantizan la prevención y asistencia a los segmentos sociales más vulnerables ante la epidemia.
La sociedad civil brasileña respalda y brinda legitimidad a las propuestas del gobierno de Brasil en la arena internacional, en donde mandan las industrias farmacéuticas, el gobierno de Estados Unidos y la Unión Europea.
Patentes contra pacientes
Una campaña que Brasil divulgó en Estados Unidos a principios de 2001 decía: "Producir localmente muchos de los medicamentos utilizados en el combate contra el SIDA no representa una declaración de guerra contra la industria farmacéutica. Es simplemente una forma de lucha por la vida." A pesar de que el programa brasileño del SIDA respeta la ley nacional y los acuerdos internacionales sobre patentes, la industria farmacéutica mundial se opuso a la iniciativa brasileña. Después de varios años de activismo en diferentes foros internacionales, Brasil consiguió victorias que legitiman su producción de antirretrovirales genéricos.
En una carta difundida por correo electrónico en mayo 2002 Cristina Pimenta y Veriano Terto afirman: "El lucro desmedido de las compañías farmacéuticas, las políticas neoliberales que privatizan la salud pública, las injustas leyes de la propiedad intelectual que se sobreponen al interés público y comunitario, y la omisión de muchos gobernantes en el manejo de las desigualdades sociales marcan la historia de los países en desarrollo. Todos esos son factores que están matando a las personas que viven con VIH en América Latina y el mundo." Proponen examinar la manera en que los países desarrollados han lidiado con la cuestión de la propiedad intelectual en situaciones de crisis. Por ejemplo, la escasez de ciprofloxacina en Estados Unidos, ocasionada por la demanda desproporcionada que generaron las cartas con ántrax o carbunco, obligó al gobierno de Estados Unidos a recurrir a la producción genérica de este medicamento sin pagar los derechos de patente por su propiedad intelectual. Sin tratamiento, el 100% de los pacientes contagiados con ántrax por inhalación mueren. Con tratamiento temprano, hay pacientes que sobreviven. En los casos de ántrax presentados en Estados Unidos después del 11 de septiembre la penicilina dejó de ser efectiva, quedando la ciprofloxacina como el único medicamento eficaz. Y el gobierno actuó.
Un repliegue táctico de las transnacionales farmacéuticas
Cuando el gobierno de Sudáfrica deseaba importar o producir medicamentos genéricos para las terapias antirretrovirales, las compañías farmacéuticas ejercieron mucha presión para evitarlo. Al final, desistieron de su juicio contra Sudáfrica. Alejandro Teitelbaum, representante permanente de la Asociación Americana de Juristas ante los organismos de la ONU en Ginebra, lo llamó un repliegue táctico, ya que África representa apenas el 1.3% de las ventas en el mercado mundial de medicamentos.
Durante la Conferencia del SIDA de Barcelona algunos ejecutivos de la industria farmacéutica acusaron todavía al gobierno de Brasil de "piratería" por su política de producción de antirretrovirales. Pero lo hicieron en privado. En público, nadie se atrevió ya a criticar el plan anunciado por el director del programa brasileño del SIDA. Este plan tiene como objetivo que los países en desarrollo puedan reunir condiciones para la producción de antirretrovirales genéricos. De acuerdo con este plan, con un costo de un millón de dólares anuales, Brasil brindará medicamentos antirretrovirales a diez proyectos diferentes presentados por países pobres. Los brasileños ofrecerán también asistencia y entrenamiento médico para la aplicación de estos medicamentos, y entrenamiento y tecnología para su futura fabricación. El Fondo Brasileño aprobado por el Ministro de Salud del Brasil beneficiará con tratamiento antirretroviral a unas mil personas.
Jeff Sturchio, un ejecutivo de la transnacional farmacéutica Merck, afirmó que "La expansión del acceso a los medicamentos contra el VIH es un problema complejo, y serán necesarios varios abordajes diferentes. Los genéricos deben ejercer un papel fundamental." Esta política flexible de la Merck no la comparten las otras grandes de la industria farmacéutica. Además de Merck, GlaxoSmithKline, Bristol-Myers Squibb, Roche Holding y los Laboratorios Abbott tienen colosales inversiones en la investigación sobre el SIDA.
Las lecciones del modelo brasileño contra el SIDA
Una de las primeras lecciones que aporta el modelo brasileño es la defensa de los derechos humanos como paradigma de la salud. "Tenemos que desarrollar -o defender en el caso de los países que ya lo tengan- un sistema de salud basado en universalidad, en la equidad y en la integralidad," sostiene Terto. "Esos pilares del sistema de salud fueron fundamentales." Por el principio de equidad, las personas con VIH tienen derecho al tratamiento, al igual que lo tienen las personas con tuberculosis. El principio de universalidad hace que cualquier ciudadano o ciudadana brasileño reciba servicios de salud de forma gratuita y, en consecuencia, que también lo reciban las personas que tienen la infección por VIH, las que padecen alguna enfermedad oportunista relacionada con el VIH o las que ya están en la fase del SIDA. La integralidad se refiere a que todos los aspectos del ser humano han de ser incluidos en la atención de la salud.
Según Terto, "El SIDA es el resultado de una crisis, una crisis económica y social, que produce condiciones para que esta epidemia aparezca. Por eso enfrentarla significa también enfrentar en alguna medida la crisis que la produce. Una de las lecciones importantes que la experiencia brasileña puede aportar es que si hay participación de la sociedad civil, podemos alcanzar buenos resultados contra la epidemia."
Otra lección es el papel de la solidaridad. En el caso de ABIA, las raíces están en sus primeros líderes, Betinho y Herbert Daniel, quienes vieron en la solidaridad una estrategia política que busca resultados concretos. "La solidaridad quiere decir esa capacidad de ponerse en el lugar de la otra persona y a partir de ahí sentir que el problema del otro también es un problema tuyo, y una responsabilidad de uno. La solidaridad nos humaniza," decía Herbert Daniel.
Daniel participó en la resistencia armada contra la dictadura militar en Brasil desde 1960 a 1970. Su lucha lo llevó al exilio político durante siete años. Regresó al país después de la amnistía de 1979, y como escritor y militante político fue incansable en su compromiso con las causas relacionadas con la liberación y los derechos de las minorías sexuales. Fue Presidente del Grupo pela VIDDA (Pela Valorizaçao, Integraçao e Dignidade de Doente de AIDS) y Vicepresidente de ABIA. Murió a consecuencia del SIDA en marzo de 1992 a los 45 años.
Betinho era conocido de Norte a Sur del Brasil por liderar anualmente una amplia y popular Campaña contra el Hambre. Murió en 1997, después de casi dos décadas viviendo y combatiendo con el SIDA con sólo 45 kilos de peso y una energía extraordinaria.
Las relaciones de la Iglesia católica de Brasil con el gobierno y con los movimientos sociales son también una interesante lección para toda América Latina. La Conferencia de Obispos de Brasil cuenta con una comisión nacional encargada de la pastoral especializada y conjunta en el área del SIDA y las enfermedades de transmisión sexual. Es cierto que en el campo eclesial se ven como problemas la prevención -por el uso de los condones- y el papel de los medios de comunicación, mientras que muchos activistas ven como problema la postura oficial de la Iglesia católica sobre la homosexualidad y sobre los derechos sexuales y reproductivos.
A pesar de esta contradicción, existe en Brasil una atmósfera de respeto mutuo y cada quien desempeña su trabajo sin atacar las posiciones de los otros. Importantes sectores de la Iglesia católica brasileña trabajan en acciones de ayuda humanitaria, defensa del derecho a la vida y prevención del estigma y la discriminación a causa del SIDA. Hay en Brasil 40 ONG católicas con diversos servicios que tienen que ver con el SIDA. El cardenal brasileño Paulo Evaristo Arns es una figura importante en este trabajo, no sólo en la Iglesia católica de su país sino a nivel nacional e internacional.
Naturalmente, ni el modelo ni la relación entre gobierno y movimiento son perfectos y hay aún un largo camino por delante. Los coordinadores de ABIA lamentan que las carencias del sistema público de salud en el Brasil dificulten un correcto seguimiento de las personas que mantienen el tratamiento antirretroviral. Tanto en lo referente a las pruebas de anticuerpos al VIH que se utilizan como diagnóstico de la infección, como en los exámenes que se realizan para el monitoreo, Brasil no dispone de suficientes kits. Hay también dificultades para los exámenes de carga viral y recuento de linfocitos o células CD4, y falta también un tratamiento adecuado para las infecciones oportunistas. Esto, sin mencionar las grandes deficiencias en la atención a otras patologías y las dificultades para llevar adelante un correcto trabajo de prevención.
Y aunque la terapia antirretroviral constituye lo más avanzado de la ciencia contra la infección por VIH, no se trata de una cura, ya que el virus permanece en el organismo. El nivel de carga viral aumenta cuando se interrumpe la terapia o cuando por causas poco estudiadas y menos conocidas falla uno de los cócteles, debiendo ser sustituidos dos o tres de los medicamentos por otra combinación completamente diferente.
Por ser los antirretrovirales un experimento mundial no se habla mucho de sus efectos secundarios, algunos de ellos poco conocidos. A pesar de estos efectos, Terto insiste en que "los números demuestran una tasa de mortalidad del 50% menor y una mejor calidad de vida para la gente. La caída de la tasa de la mortalidad en un país con pobreza, con atención básica tan deficiente, con tantas dificultades en el sistema de salud es sorprendente. Esto quiere decir que los medicamentos son tan efectivos que puede llegar a ser más decisivo que el servicio de salud deficiente, que la mala atención de los médicos o que la dificultad con los antibióticos y otra serie de dificultades estructurales."
Antirretrovirales en Centroamérica
Los avances de Brasil para garantizar el acceso al tratamiento contra el SIDA contrastan con la experiencia en Centroamérica, donde sólo una pequeña parte de quienes los necesitan reciben los tratamientos antirretrovirales. El acceso a estos tratamientos ha sido la principal demanda en los dos congresos centroamericanos sobre el SIDA realizados en San Pedro Sula, Honduras, en 1999 y en la ciudad de Guatemala en 2001.
Costa Rica es el único país centroamericano donde todas las personas que los necesitan, incluyendo extranjeros residentes, reciben gratis los tratamientos antirretrovirales. La Corte Suprema de Costa Rica dictó en 1997 un fallo que obligaba al Instituto de Seguridad Social a proveer medicamentos antirretrovirales, alegando que los intereses económicos no pueden tener preeminencia sobre el derecho a la vida y la salud.
En Panamá, el gobierno ofreció cobertura total a las personas que necesitan tratamientos antirretrovirales. Hasta hoy, sólo los cotizantes al seguro social reciben estos medicamentos, como fruto de una intensa campaña encabezada por Orlando Quintero, Director de PROBIDSIDA en 1999. El inicio del acceso universal a los antirretrovirales avanza muy lentamente por problemas de infraestructura y burocracia, según afirman Norma García de Paredes, del Instituto Internacional de Derechos Humanos y Salud, y el propio Quintero.
Desde 1999 las personas que viven con VIH/SIDA en El Salvador demandaron una Ley sobre el SIDA, por medio de un anteproyecto de ley preparado por ellas mismas. El Instituto Salvadoreño del Seguro Social comenzó a beneficiar en el año 2000 con tratamientos antirretrovirales a algunas personas con VIH inscritas en el seguro. Las personas que no tienen seguro han demandado reiteradamente del gobierno que les brinden gratuitamente estos tratamientos. En una dirección contraria, el Congreso salvadoreño elaboró y aprobó en 2001 una ley que faculta a los empleadores a exigir la prueba del VIH a quienes solicitan empleo.
En Guatemala, unas personas con la infección por VIH iniciaron una demanda contra el gobierno a fines de mayo 2002 exigiendo un trato digno en los hospitales y el acceso a la terapia y lograron un acuerdo con el Presidente de la República. En Honduras, con el apoyo del programa de acceso acelerado a medicamentos de ONUSIDA, el gobierno consiguió a fines de 2001 que varias compañías farmacéuticas redujeran hasta en un 85% el costo de las terapias antirretrovirales, dejando éste en 1 mil 300 dólares por persona al año. El Congreso aprobó una partida de "emergencia", de 190 mil dólares para la compra de medicamentos antirretrovirales; pero esta compra se empantanó en las trabas de la burocracia.
Ante la presión de la opinión pública que apoya a la organización hondureña de personas que viven con VIH, el Ministro de Salud hondureño, Elías Lizardo, anunció en mayo 2002 que 260 personas tendrían acceso a tratamientos antirretrovirales a partir de junio y que el gobierno ya había solicitado 27 millones de dólares sólo para el SIDA, de ellos 8 millones de dólares destinados a comprar antirretrovirales. El monto presentado por el gobierno de Honduras en su solicitud al Fondo Global de la ONU para combatir el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria es de 41 millones de dólares. Lizardo hizo estos anuncios en la ciudad de Tela, ante más de un centenar de personas que viven con VIH, reunidas en su tercer Encuentro Nacional. Un día antes, cientos de activistas y personas afectadas por la epidemia se habían manifestado en las calles de esa ciudad exigiendo atención médica, trato sin discriminación, medicamentos para las enfermedades oportunistas y acceso a la terapia antirretroviral.
Al igual que sus colegas centroamericanos, la Ministra de Salud de Nicaragua se comprometió en junio 2001 a cumplir con los compromisos de la Sesión Especial de las Naciones Unidas sobre el SIDA, que entre otras cosas plantean: "Con carácter de urgencia hacer todo lo posible por proporcionar en forma gradual y sostenible el tratamiento de la más alta calidad posible para el VIH/SIDA, incluidos la prevención y el tratamiento de las infecciones oportunistas y la utilización eficaz de la terapia antirretroviral, en forma cuidadosa y vigilada, y bajo control de la calidad, para mejorar la adhesión al tratamiento y su eficacia y reducir el riesgo de crear resistencia." De este modo el Gobierno de Nicaragua reafirmó el artículo 46 de la Constitución Política y los artículos 1, 3 y del 19 al 30 de la Ley 238, Ley de Promoción, Protección y Defensa de los Derechos Humanos ante el SIDA, que respaldan, de manera especial, el derecho a la atención y trato digno de todas las ciudadanas y ciudadanos nicaragüenses, sin diferencia por razones de género, etnia, condición social o por vivir con la infección por VIH. El Gobierno de Nicaragua ha solicitado al Fondo Global 34 millones de dólares para cinco años con el fin de cumplir con los objetivos del Plan Estratégico Nacional de Prevención y control de las enfermedades de transmisión sexual y el VIH/SIDA.
Son muy pocas las personas que cuentan en Nicaragua con tratamiento antirretroviral. Quienes acceden a él lo hacen gracias al apoyo de sus familias o de otras personas solidarias. El seguro social no tiene en su lista de atención la infección por VIH ni el SIDA. Y, lo que es peor, algunas empresas han hecho pruebas de anticuerpos al VIH sin contar con el consentimiento del cotizante y, al encontrar un resultado positivo, lo han remitido a un hospital diciendo que no pueden atenderlo, decisión que viola los derechos humanos y va contra el artículo 5 de la Ley 238.
Un ejemplo claro de la crítica situación en que se encuentra el sistema de salud pública en Nicaragua es el desabastecimiento de medicamentos, lo que encarece sus precios. Por ejemplo, una tableta de fluconazol, de la Pffizer, cuesta casi catorce dólares. El único fluconazol genérico que se consigue en las farmacias de Nicaragua cuesta 4 dólares con 40 centavos cada tableta, mientras que en Guatemala, la organización Médicos Sin Fronteras consigue la tableta a 28 centavos de dólar. Este medicamento no es un antirretroviral, pero es indispensable para el tratamiento de la meningitis causada por criptococos, una enfermedad oportunista bastante frecuente. En todos los medicamentos antirretrovirales la diferencia de precios entre un producto genérico y otro de marca es muy grande. Por ejemplo, Costa Rica compra el AZT genérico a 17 centavos de dólar la tableta, mientras que Panamá obtiene AZT de marca patentada a más de 2 dólares cada tableta. Así también, Costa Rica compra el D4T a 38 centavos de dólar la tableta, mientras que en otros países ese mismo producto, pero de marca, puede costar 3-7 dólares la tableta.
Los costos de las terapias antirretrovirales también varían mucho en cada país Centroamericano. La terapia más barata es la de tres antirretrovirales genéricos que distribuye Médicos Sin Fronteras en Guatemala a un costo de 788 dólares por persona al año. Por una combinación similar con antirretrovirales de marca, el gobierno de Guatemala gasta cerca de 5 mil dólares por persona al año, beneficiándose sólo un pequeño grupo de personas seleccionadas por sorteo. Los costos más altos son los de la terapia compuesta por tres antirretrovirales de marca, que le cuesta al gobierno de Guatemala 17 mil 297 dólares por persona al año. Hay que señalar que el tipo de tratamiento varía siempre de acuerdo a criterios médicos, pues cada caso es diferente. Los precios de las terapias antirretrovirales en Costa Rica van de 2 mil 469 dólares a 6 mil 50 dólares, según un cuadro comparativo de precios facilitado por Richard Stern, quien sigue muy de cerca desde hace seis años el proceso de acceso a tratamientos en Centroamérica.
¿Qué podría hacer Brasil por América Latina?
Es obvio que no se podría cargar sobre las espaldas de un único país la responsabilidad de proporcionar tratamiento antirretroviral a toda la población latinoamericana que lo necesite. Tampoco tiene sentido pensar que todos los países de América Latina pueden seguir el modelo de producción nacional de fármacos desarrollado por Brasil. Las dificultades técnicas para la producción de esta familia de medicamentos hace imposible implantar una producción nacional similar en países pequeños, con poca población y con escasos recursos, como son los nuestros en Centroamérica y en el Caribe, con excepción de Cuba. La producción nacional en nuestros países es demasiado cara para ser competitiva, como ya se ha comprobado en la República Dominicana y en Costa Rica.
La inversión del gobierno del Brasil permite atender la creciente demanda nacional, según afirman sus autoridades. La política no tiene aún en cuenta la exportación. Se calcula que el Brasil podría elevar su producción de antirretrovirales en unos 50 mil tratamientos adicionales. Pero este volumen de producción no resolvería de manera sustancial la necesidad de estos medicamentos en América Latina. Sólo serviría para seguir cubriendo su propia demanda interna, porque cada año cerca de 20 mil personas inician tratamiento antirretroviral en el Brasil.
Otra posibilidad es la transferencia de tecnología para fomentar la producción de medicamentos antirretrovirales en países en los que ya hay suficientes medios técnicos y económicos, como México, Colombia o Venezuela. Otra constituye la venta de antirretrovirales a los países que no pueden producirlos o hasta que inicien la producción. Ésta podría ser una buena salida. En la mayoría de los países de América Latina no existen impedimentos en cuanto a la propiedad intelectual de los antirretrovirales más utilizados.
Los éxitos de Brasil en su respuesta a la crisis del SIDA le dan una especial fuerza a este país en los foros internacionales. Brasil jugó un papel excepcional en la creación del Fondo Global sobre el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria de las Naciones Unidas (ONUSIDA). El ONUSIDA reconoce la influencia de Brasil en las políticas mundiales y regionales, así como su pionera atención con medicamentos genéricos, como factores importantes de los cambios producidos en los últimos años en el acceso al tratamiento a escala mundial. El nuevo paradigma acordado durante el período extraordinario de sesiones de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre el SIDA, que comprende un enfoque integrado de prevención y tratamiento, se basó en la experiencia brasileña. Así lo mencionó en una carta abierta Luiz Loures, un alto funcionario del ONUSIDA en Ginebra, Suiza. El eficaz cabildeo del Brasil con la comunidad internacional no estuvo ausente en la siguiente serie de declaraciones, todas de suma importancia en el ámbito del SIDA:
Aprobación de la resolución 33/2001 de la 57a Sesión de la Comisión de Derechos Humanos de las Naciones Unidas que consagra el acceso a los medicamentos para el SIDA como un derecho humano básico.
Aprobación de la propuesta de Brasil en la OMS (mayo 2001), que alerta sobre la necesidad de disponer de medicamentos a precios accesibles para todas las personas que viven con VIH.
Compromiso firmado en la Sesión Especial de la Asamblea General de la ONU (junio 2001), que refuerza la necesidad de un abordaje integral entre prevención, asistencia, tratamiento y protección de los derechos humanos.
Creación del Fondo Global del SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, que garantiza la participación en términos de igualdad entre países ricos y países pobres en la administración de los recursos. Constituye un caso único en relación a los fondos internacionales. Otra conquista importante fue la garantía de que el fondo global para el SIDA financie proyectos que incluyan en sus actividades la distribución de medicamentos antirretrovirales.
Declaración de la cuarta Conferencia Interministerial de la Organización Mundial de Comercio (OMC), celebrada en Doha, Qatar (noviembre 2001). Esta afortunada declaración promovida por Brasil junto con otros países, defiende la preeminencia de la Salud Pública sobre los Derechos de Propiedad Intelectual, TRIPS.
"Después de la declaración de Doha sobre patentes, en noviembre, se crearon varias oportunidades para que los países en desarrollo puedan tener acceso a estos tratamientos," afirmó el doctor Teixeira. "Sólo intentamos hacer lo que es posible para ayudar." Una de las primeras acciones de ayuda es la instalación en Guyana de un laboratorio para la producción nacional de antirretrovirales. Eloan Pinheiro, directora del principal laboratorio de fabricación de medicamentos en Río de Janeiro, declaró que un gran número de países cuenta ya con la infraestructura necesaria para iniciar esta producción. La gran dificultad sería el control de calidad. A este problema Brasil pretende responder con transferencia tecnológica para las pruebas de bioequivalencia y biocalidad, para garantizar así que el genérico contenga los mismos principios activos y posea las mismas propiedades que el fármaco original patentado.
Avances internacionales
Los factores que pueden facilitar el acceso a tratamiento a los 36 millones de personas que viven con VIH en todo el mundo son la reducción de los precios, la producción local y la movilización de fondos internacionales para la compra de medicamentos. En cuanto a los precios, las compañías farmacéuticas internacionales han ofrecido, en negociaciones acompañadas por el ONUSIDA, tratamientos por montos que van de los 1 mil 600 a los 2 mil dólares por año. Es una reducción significativa, si se la compara con los precios actuales: de 5 a 9 mil dólares por persona al año, dependiendo del esquema terapéutico que se emplee. La reducción es más notable si la comparamos con los 15 a 20 mil dólares por persona al año, precios de estas terapias hace sólo seis años.
Sin embargo, estos precios reducidos sólo se le han ofrecido a unos pocos países de África, y están muy por encima de los que ofrece el laboratorio privado Cipla Ltd. de la India, o los que consigue el Gobierno de Tailandia, quien anunció a inicios del año 2002 el lanzamiento al mercado de la terapia antirretroviral más económica del mundo. Por menos de un dólar al día, ofrece una combinación de tres medicamentos antirretrovirales genéricos a un costo de unos 330 dólares al año. De momento, unas dos mil personas con VIH/SIDA están siguiendo gratuitamente las terapias antirretrovirales en Tailandia, estimándose que son 695 mil las que requieren de este tratamiento.
En una acción que podría ayudar a bajar los precios de medicamentos para el SIDA en los países pobres, la Organización Mundial de la Salud publicó por primera vez, a inicios del 2002, su lista de medicamentos aprobados para el tratamiento del VIH/SIDA. Es la primera vez que la OMS incluye en la lista versiones genéricas de medicamentos que todavía cuentan con patente, lo que se ha calificado como un desafío a las multinacionales farmacéuticas. El director de ONUSIDA, Peter Piot, dijo confiar en que con esta lista los pacientes puedan tener un mejor acceso a medicamentos costeables y de buena calidad. La lista trae once fórmulas de antirretrovirales y cinco medicamentos para tratar infecciones oportunistas, como las infecciones de zoster, las infecciones bacterianas y el sarcoma de Kaposi. En la lista aparecen las compañías más grandes, y también está Cipla Ltd. Este laboratorio de la India fue el primer productor de genéricos que intentó romper el monopolio de patentes en febrero del 2001 al ofrecer la terapia antirretroviral a organizaciones caritativas y a los gobiernos africanos.
La deuda externa mata también por SIDA
No existen aún indicios de alguna iniciativa del ONUSIDA ni de la OMS, ni de alguna agencia asociada a este programa conjunto de la ONU, encaminada a convencer al FMI para que deje en libertad a los gobiernos de los países más empobrecidos y con altas deudas externas, para que puedan incrementar sus presupuestos de salud ante la crisis del SIDA. El economista y profesor de Harvard, Jeffrey Sachs, recordó en octubre 2000 durante una reunión de la OMS que para muchos de los países más pobres la inversión del 3% de su PIB en salud equivalía a ocho dólares per cápita al año, mientras que en los países ricos el 3% del PIB se traduce en una cifra que oscila entre 3-5 mil dólares anuales per cápita.
Los Países Pobres Muy Endeudados, entre los que se encuentran Nicaragua, Honduras, Haití, Guyana y Bolivia en América Latina, están en la encrucijada de pagar la deuda externa o invertir en salud, seguridad alimentaria y educación, para saldar su deuda social. La reducción de su deuda externa depende de que apliquen los programas de ajuste estructural que exigen recortar en el presupuesto nacional las partidas destinadas a la salud, la educación y la seguridad alimentaria. En este círculo vicioso, queda claro que la deuda mata.
En la reunión especial de la ONU sobre el SIDA, celebrada en Nueva York, el arzobispo Lozano, representante del Vaticano, lo reconoció así al declarar: "Con demasiada frecuencia hemos dejado de levantar la voz para denunciar las injusticias estructurales y el pecado social perpetuados por los programas de ajuste estructural del Fondo Monetario Internacional y el sistema económico global que afectan directamente a los pobres." En esa ocasión el mensaje del Papa Juan Pablo II denunció el escándalo de estas desigualdades, lamentó que en los países del Tercer Mundo sea imposible tratar la infección por VIH, debido al costo de los medicamentos patentados requeridos para las terapias antirretrovirales, recordó que existe una hipoteca social sobre todos los bienes privados y aseveró que se debe aplicar este mismo criterio a los derechos intelectuales, puesto que "no se puede aplicar sólo la ley de las ganancias a los elementos fundamentales en la lucha contra el hambre, la enfermedad y la pobreza."
Los derechos humanos: Un nuevo paradigma de la salud
La crisis social del SIDA involucra un conjunto de derechos humanos: el derecho a la información y al respeto a la vida privada, el derecho a decidir, y sobre todo, el derecho a la igualdad y a no padecer ningún tipo de discriminación. El SIDA ha puesto sobre la mesa de la opinión pública y en la agenda política de todos los países que los derechos humanos son el nuevo paradigma de la salud. La prevención de la discriminación en el ámbito de la salud constituye la estrategia más adecuada y viable para responder a la epidemia del VIH y a su consecuencia, el SIDA, tanto por razones humanistas como por criterios de eficiencia y eficacia.
Este paradigma exige comprender la epidemia del VIH con esquemas diferentes a los de la epidemiología clásica. Medidas como el aislamiento, las pruebas obligatorias, la cuarentena, las restricciones migratorias y la represión sutil o abierta no sirven, no funcionan ante la crisis del SIDA. Es necesario que la salud sea vista desde la perspectiva generacional, desde los derechos humanos, el género y el desarrollo sostenible.
El SIDA también ha despertado por todas partes dilemas éticos de diversa naturaleza. Uno de los principales es la injusta distribución de los bienes. La gran mayoría de las personas con VIH vive en países pobres, arruinados por las inequitativas leyes del comercio mundial, por la actual globalización financiera y por los enlatados planes de ajuste estructural.
A lo largo de la década del noventa, el 95% de los 7 mil millones de dólares que se invirtieron en educación preventiva, tratamiento e investigación sobre el SIDA fueron colocados en los países ricos. En el año 2000 se calculó que los países africanos necesitarían para responder al SIDA unos 3 mil millones de dólares anuales, destinados a actividades de prevención, atención básica y acogida de huérfanos. Una cantidad accesible si se compara con los 52 mil millones de dólares que cada año invierten los Estados Unidos en atender en su territorio las consecuencias de la obesidad. Y una cantidad totalmente razonable si la comparamos con los colosales gastos militares del imperio.
La pandemia del SIDA está lejos de alcanzar su pico y las previsiones a futuro son tan graves que no dejan lugar a la complacencia. Un último dato que merece la pena subrayar es que, a pesar de las declaraciones solemnes, del drama real y de las crecientes movilizaciones nacionales e internacionales, hay todavía un vacío de voluntad política, de compromiso y de liderazgo para manejar la crisis global del SIDA. De los 10 mil millones de dólares que ONUSIDA calculó para que arrancara el Fondo Global para combatir el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria y que el G-8 prometió apoyar, todavía 7 mil 200 millones de dólares brillan por su ausencia.
Pascual Ortells < ortcampo@ibw.com.ni > es sociólogo con la Fundación Nimehuatzin en Managua, Nicaragua y editor de la revista DeSida . Una versión de este reportaje salió publicado en la Revista Envío , de Managua.
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Publicado por el Programa de las Américas del Interhemispheric Resource Center (IRC). Todos los derechos reservados.
Cita recomendada:
Pascual Ortells: “Brasil: un modelo ante la crisis del SIDA” Informe de políticas públicas, Programa de las Américas (Silver City, NM: Interhemispheric Resource Center, abril de 2003).
Ubicación
en Internet:
http://www.americaspolicy.org/reports/2003/sp_0304sida.html
Información de producción:
Escritor: Pascual Ortells
Redacción: Laura Carlsen, IRC
Producción y diseño: Tonya Cannariato, IRC
